Бессимптомное камненосителъство — характерно не только для взрослых, но и для детей. По данным А. М, Запрудного и Л. А. Харитоновой (2000), «молчащие» камни бывают у 40-45% детей с ЖКБ. Широко распространено мнение французских терапевтов: «ЖКБ — болезнь без симптомов, имеющая только осложнения».
Болевой и диспепсический вариант клинически ничем не отличаются от описаний клиники холецистита.
Желчная колика, клинически протекающая как «острый живот» — появление среди полного здоровья на фоне бега, прыжков, эмоционального или другого стресса, злоупотребления жирной, холодной пищей (мороженное) сильной и острой боли в правом подреберье, возле пупка, в эпигастрии. Приступ может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и появляться эпизодически. Иногда может повышаться температура тела, появляться головные боли, тошнота, рвота, брадикардия, брадипноэ, коллаптоидное состояние. При закупорке холедоха возможны желтуха, обесцвеченный стул, резкое усиление болей в животе (синдром Миррицци). Многолетнее течение ЖКБ может привести к панкреатопатиям.
У детей очень редко отмечают такие свойственные ЖКБ у взрослых осложнения, как водянка, эмпиема, гангрена желчного пузыря, хронические панкреатиты и гепатиты.
Диагноз
Ультразвуковая диагностика позволяет распознать камни у 95-99% детей с ЖКБ. В сомнительных случаях производят ретроградную холецистопанк-реатографию водорастворимыми йодсодержащими препаратами с помощью дуоденофиброскопов с боковой оптикой.
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Режим больных зависит от периода заболевания. Постельный режим назначают детям только во йремя обострения, сопровождающегося болями в животе, повышенной температурой тела. Длительные ограничения в движениях неблагоприятно влияют на течение холецистита, так как способствуют застою желчи.
Одним из основных факторов лечения больных холециститом является диета. В остром периоде холецистита назначают печеночную противовоспалительную диету, механически щадящую, ограничение соли, калорийности за счет жиров и белков. В период обострения при наличии лихорадки показаны также разгрузочные дни: молочно-творожные, яблочные, компотные, арбузные и виноградные.
Больным с заболеваниями желчевыводящих путей необходимо некоторое учащение приемов пищи (до 4-6 раз), так как это улучшит отток желчи. Суточная калорийность рациона соответствует калорийности для здорового ребенка. В стационаре больной получает стол № 5 по Певзнеру. Количество белков и углеводов либо соответствует возрастным нормам, либо несколько превышает их. Ограничение белка нецелесообразно, так как белки стимулируют образование желчных кислот и повышают холато-холестериновый коэффициент, что препятствует камнеообразованию, способствуют повышению иммунологической реактивности организма, однако необходимо ограничение азотистых экстрактивных веществ, образующихся при кулинарной обработке пищи с использованием высоких температур (в частности, при жарении).
Желательно обогащение пищи продуктами, богатыми пищевыми волокнами, липотропными веществами и метионином: отрубевым хлебом, творогом, белком яйца, овсяной кашей, треской, дрожжевыми напитками. Большинство авторов рекомендует ограничивать содержание жира в пище. Вместе с тем, значительное ограничение жира вредно, так как жиры являются мощным стимулятором выделения желчи; кроме того, они необходимы для всасывания жирорастворимых витаминов.
Больные холециститом плохо переносят сало, жирные сорта мяса, птицы, рыбы, желток яйца, свежую сдобу, шоколад, бобовые, резко кислые и соленые блюда и продукты, сладкие кремы, сливки. Особенно вредны тугоплавкие жиры. Из животных жиров рекомендуют употреблять лишь сливочное масло. Очень полезны растительные масла (кукурузное, подсолнечное, оливковое). Содержащиеся в них ненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая, лино-левая, линоленовая) стимулируют желчеотделение, улучшают функциональное состояние печени. Растительные масла надо добавлять в винегреты, сала-ш, квашеную капусту или давать по чайной, десертной, столовой ложке 2-3 раза в день перед едой. При ахилии применение растительных масел противопоказано. Из углеводов ограничивают лишь продукты, содержащие много плохоусвояемой клетчатки (капуста, репа и т. д.). Количество жидкости увеличивают, так как она улучшает отток желчи.
Таким образом, при заболеваниях желчных путей необходимы качественные ограничения в диете (в выборе продуктов и способе их кулинарной обработки). Прежде всего следует ограничить продукты, содержащие много экстрактивных веществ и эфирных масел. При варке около 50% экстрактивных веществ выходит в бульон, поэтому больным при обострении рекомендуют лишь вегетарианские супы. Исключают жареные блюда (особенно в панировке), очень холодные напитки и блюда (мороженое, продукты из холодильника), приправы (уксус, перец, чеснок, лук, коренья, горчица, хрен), грибы, все колбасы, ветчину, копчености, консервы (кроме консервов, на этикетках которых есть обозначение: Для детского питания), сдобное тесто, пирожные с кремом, любые жареные пирожки, блины, кофе и какао, шоколадные изделия.
Больному дают молочные, вегетарианские и фруктовые супы, из вторых блюд — отварные овощи в любом виде, каши, пудинги, отварные рыбу и мясо (за исключением свинины, баранины, мяса дичи, мозгов, почек как богатых экстрактивными веществами), разрешают напитки — некрепкий чай, компот, морс, кисель, соки (но неконсервированные), молоко, простоквашу, кефир, йогурт, ряженку, хлеб белый и черный (лучше вчерашний), плавленые (но не закусочные) сырки, неострые сыры. Полезны продукты, содержащие много солей магния: хлеб и кондитерские изделия из отрубей (например, хлеб «Здоровье»), гречневая и овсяная каши; сырые плоды, овощи, ягоды. Полезна редиска (но не редька).
Безусловно, назначение диеты во многом определяется и тем, имеется ли у больного помимо холецистита гастрит, какой он по характеру (кислотности). Диетическое лечение не ограничивается стационарным периодом, а должно проводиться в домашних условиях в течение 3 лет после последнего обострения при холецистите и 1,5 лет — при дискинезиях желчных путей.
Во время приступа желчной колики важно как можно быстрее устранить болевой синдром. С этой целью можно назначить 0,1% раствор атропина внутрь (по У2 капли на год жизни на прием) или экстракт белладонны (1 мг на год жизни на прием), папаверин, но-шпу, спазмолитин, теофиллин или теобромин, апрофен, трамал. Если примененные внутрь лекарства не снимают болевой приступ, то внутримышечно вводят баралгин или 0,2% раствор платифил-лина, 0,1% раствор сульфата атропина, 1-2% раствор гидрохлорида папаверина, умеренные дозы ганглиоблокаторов или 3-5 мл 0,5% раствора новокаина внутривенно с 10-15 мл 5% раствора глюкозы. При некупирую-щихся коликах приходится вводить 1% растворы промедола или пантопона в сочетании с атропином.
Во время приступа болей применяют умеренное тепло на область правого подреберья в виде негорячих грелок, согревающего компресса, если, конечно, нет подозрений на осложнения, при которых требуется хирургическое лечение (перитонеальная реакция, перфорация, нагноение). В последнем случае рекомендуют, наоборот, лед на живот с целью ограничения воспалительного процесса.
Антибиотикотерапия. Показанием к лечению антибиотиками является обострение воспалительного процесса в желчных путях, сопровождающееся болевым синдромом, повышенной температурой тела, со стороны крови — лейкоцитозом, увеличенной СОЭ и выраженными воспалительными изменениями в желчи. Курс антибиотикотерапии недлительный (7-10 дней). Более продолжительное применение антибиотиков, а также лечение ими вне обострения процесса неэффективно и даже вредно, так как приводит к дисбактериозу и стимулирует рост грибов. Антибиотики при холецистите необходимо применять в комбинации с бактисубтилом и обязательно с витаминами (С, группы В, А). Конечно, в выборе антибиотика целесообразно руководствоваться чувствительностью флоры, высеянной из желчи (в основном в порции В). Если же клиническая картина заболевания не позволяет ждать, то прибегают к антибиотикам широкого спектра действия — ампиоксу, гентамицину, цефалоспоринам.
Антибактериальное действие также оказывают никодин (производное амида никотиновой кислоты и формальдегида, обладающее и антибактериальным, и желчегонным свойством), оксафенамид, циквалон, фуразолидон.
В случае обнаружения в желчи лямблий необходимо лечение противолям-блиозными препаратами.
Обязательной составной частью терапии больных холециститом должна быть витаминотерапия (в остром периоде витамины А, С, Bt B2, PP, а в дальнейшем — курсы витаминов В6 и В12, В15, В5, Е).
В лечении больных холециститом необходимо широко использовать желчегонные препараты, так как они, уменьшая застой желчи в пораженном пузыре, способствуют и более быстрой ликвидации воспалительных изменений в нем. Желчегонные препараты условно разделяют на две группы.
I. Лекарственные средства, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики):
1) препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики):
